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野木町雨水流出抑制施設事前（変更）協議書

年　　月　　日受付　　第　　　　号　　 　　　野木町長　様

１ _{事業者氏名}

《所在地》 《電話番号》 ２ _{設計者氏名}

《所在地》 《電話番号》

３ _{地名地番　　野木町大字}

４ _{面　　積　　　　　　　㎡} ５ _主要用途

６ _{工事種別　　　□新築　　□増築　　□その他（　　　　　　）}

８ 配置図（雨水流出抑制施設を明記してください。）

　※　付近見取図及び配置図は、別添図書の提出でも可とします。